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As alterações da integridade da pele que comumente resultam em lesões denominadas úlceras de pressão (U.P.), escaras ou úlceras de decúbito, tem sido relatadas como sendo objeto de preocupação da enfermagem desde o seu início com Florence Nightingale, porém o problema continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais e domicílios. (BERGASTROM,N; ALLMAN,RM; CARLSON,CE, et al. Pressure Ulcers in Adults: Predicition an Prevention. Clinical Practice Guideline. Quick reference Guide for Clinicians, nº 3. Rockville, MD: US. Departament of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication nº 92-0050, May 1992.
Os pacientes críticos reúnem todas as condições para desenvolver úlcera por pressão, pois muitas vezes ficam acamados, imobilizados e com má perfusão tecidual. O enfermeiro tem papel essencial em identificar o grau de risco do paciente em desenvolver úlcera por pressão visando medidas profiláticas.
Optamos por utilizar a escala de Braden por ter sido submetida a diversos estudos e testes de confiabilidade e validade em diferentes populações, dentre as escalas mais conhecidas (Norton, Gosnell e Waterloo). Foi validada também para a Língua Portuguesa.
Utilizamos a Escala de Braden para todos os pacientes admitidos na UTI-A e na evolução diária do paciente até sua alta. Utilizamos as notas para identificar o risco do paciente em desenvolver úlcera por pressão. Quanto menor for a pontuação, maior será o risco, ou seja, quanto menor o escore da escala de Braden, maior é o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão.
A escala de Braden é composta de 6 subclasses que refletem o grau de percepção sensorial, umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco varia de 6 a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a aquisição de úlcera por pressão. Em população mais velha, os graus 17 ou 18 já podem ser considerados críticos. Utilizaremos o escore ≤16 como crítico para desenvolvimento de úlceras por pressão.
AVALIAÇÃO DO GRAU DE RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
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PERCEPÇÃO SENSORIAL |
1.TOTALMENTE LIMITADO |
2. MUITO LIMITADO |
3.LEVEMENTE LIMITADO | 4.NENHUMA LIMITAÇÃO |
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UMIDADE |
1.COMPLETAMENTE MOLHADA | 2.MUITO MOLHADA | 3.OCASIONALMENTE MOLHADA | 4.RARAMENTE MOLHADA |
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ATIVIDADE |
1.ACAMADO | 2.CONFINADO À CADEIRA | 3.ANDA OCASIONALMENTE | 4.ANDA FREQUENTEMENTE |
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MOBILIDADE |
1.TOTALMENTE IMÓVEL | 2.BASTANTE LIMITADO | 3.LEVEMENTE LIMITADO | 4.NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES |
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NUTRIÇÃO |
1.MUITO POBRE | 2.PROVAVELMENTE INADEQUADO | 3.ADEQUADO |
4.EXCELENTE |
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FRICÇÃO E CISALHAMENTO |
1.PROBLEMA | 2.PROBLEMA EM POTENCIAL | 3.NENHUM PROBLEMA |
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Colaboração: Enfermeiras Elisângela Alves e Marisa Santos Zerza, do Hospital e Maternidade São Luiz - São Paulo/SP