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Dados coletados são finitos em si próprios, só possuem significados quando são capazes de gerar informações para o processo de decisão, com a finalidade de melhoria contínua da qualidade. As informações nos processos de saúde, por sua vez, só agregam valores à medida que se transformam em forças mobilizadoras, capazes de provocar co-análises e co-decisões em grupos que, mesmo com diferentes saberes e diferentes características, se envolvem em um único objetivo de realização e progresso, fomentando autonomia e protagonismo de coletivos (1).

Dessa maneira, o trabalho, pautado em medidas de avaliação ou indicadores que monitoram a qualidade em saúde, tem sido cada vez mais exigido, quer por fontes pagadoras, quer pelos órgãos acreditadores nacionais e internacionais, impondo-se como uma real necessidade para os profissionais em saúde, que se inquietam diante dos novos desafios (2).

Para Ferreira (2000) (3), os indicadores auxiliam na mensuração de mudanças e, geralmente, são utilizados quando as mudanças não podem ser medidas diretamente, que servem para mostrar uma realidade para quem não está nela inserido. Conforme Campbell et. AL (2003) (4), indicadores não proporcionam respostas definitivas, mas indicam problemas potenciais ou boas práticas do cuidado. Cada indicador utilizado realiza avaliação qualitativa, transformando-a em dados mensuráveis, com numerador e denominador. Entretanto, nem sempre é possível apreender um cenário por meio de um único indicador; sendo necessário, então, um conjunto de indicadores para se analisar uma situação.  
    

1. O indicador geralmente é representado como uma variável numérica, podendo ser um número absoluto (Ex.: número total de cirurgias limpas realizadas) ou uma relação entre dois eventos, estabelecendo-se numerador e denominador (Ex.: número de cirurgias limpas /número total de cirurgias). O numerador é o evento que está sendo medido ou reconhecido e precisa apresentar definição objetiva e clara, ser fundamentado por meio de estudos prévios, prontamente aplicáveis, rapidamente identificados e clinicamente importantes em uma dada população. O denominador do indicador corresponde à população de risco/ interesse ou sob avaliação de risco para um dado evento definido no numerador. O indicador deve definir um período de tempo, permitir o desenvolvimento de índices e ser o mais específico possível (4). Os indicadores podem incorporar as três dimensões clássicas de avaliação de qualidade em saúde, descritas há 40 anos, por Donabedian (1966; 1980) e citado por Donaldson (1999) (5): estrutura, processo e resultado.

 2. Tipologia dos Indicadores

1.  A avaliação estrutural refere-se às características dos recursos requeridos de um dado serviço de saúde. Tais recursos incluem os profissionais, sistemas e organizações de assistência, suporte financeiro, localização geográfica, espaço físico, acessibilidade aos serviços, entre outros. Trata-se da avaliação de capacidade presumida de provedores, recursos humanos e materiais para efetuar assistência à saúde de qualidade. Em relação aos profissionais, essa avaliação inclui certificados de habilitação, especialidade e tipo de treinamento. Em relação aos serviços, a avaliação considera certificados governamentais ou privados de acreditação, recursos físicos e materiais que incluem itens como segurança, normas e procedimentos (5).  

As avaliações estruturais, apesar de possibilitarem padrões mínimos de capacidade de funcionamento de serviços de assistência e de prover cuidados coordenados e acessíveis, não asseguram que a qualidade da assistência esteja sendo realizada com excelência. Tais padrões precisam ser combinados com avaliações processuais (ou de desempenho) e de resultados (4).

A avaliação processual é também designada como avaliação de desempenho. Nos últimos anos, a literatura sobre qualidade em saúde é repleta de discussões sobre avaliação de desempenho. Ela se refere à avaliação de ações e decisões de profissionais de saúde e usuários. Essas ações incluem comunicação, acessibilidade, educação, investigações, prescrições, intervenções clínicas, entre outras (5).

No controle de qualidade das intervenções clínicas, esta avaliação focaliza os procedimentos para diagnóstico e tratamento das doenças, incluindo tempo, eficácia e eficiência de diagnóstico, adequação da terapia, complicações etc.. Ela também pode ser utilizada na assistência preventiva, para pesquisar doenças ou modos de adoecer (5).

A avaliação processual ou de desempenho, portanto, se dirige antes à dinâmica dos processos do que aos resultados, o que inclui, além da estrutura, a forma de sua realização e sua necessidade e permite analisar o que, quem, com o que, como e por que. Para tanto, ela pressupõe uma determinação prévia do que é esperado ou desejado (pressupostos), em termos de qualidade, de maneira que se possa comparar com o que é realmente realizado e, a partir de avaliações repetidas, planejar e avaliar as medidas para se adequar ao esperado. Para Donaldson (1999) (5) essa avaliação é uma avaliação crítica de qualidade, mas ainda não se encontra bem desenvolvida.

A avaliação de resultado (outcome) mede quão frequentemente um evento acontece, tal como a incidência de eventos desejados ou não, em um dado serviço. Isso inclui avaliações tradicionais de “sobrevivência” (hoje comumente expressas como mortalidade de risco ajustado), efeitos não desejados do tratamento (Ex.: infecção hospitalar) e relevância de sintomas. Podem ser específicas a um dado problema de saúde e focalizar resultados biomédicos (Ex.: tempo de sobrevivência, complicações da doença, recuperação bem sucedida após uma injúria específica etc.) ou para acessar maior compreensão do efeito de uma intervenção. Nessa última situação, pressupõe a utilização de grupos controle (4).

A avaliação de resultado pode, também, monitorar indicadores de eficiência e eficácia em termos de limites máximos e mínimos aceitáveis (zona de normalidade). Esse é o caso, por exemplo, da aplicação da epidemiologia clínica, quando se trabalha com uma compilação regular e ordenada de taxas de serviços de boa qualidade, por meio da vigilância epidemiológica. Com seus resultados, pode-se estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou má qualidade do trabalho, assim como permite submeter esses fatores a estudos de intervenção (5).

Há praticamente um consenso de que os três tipos de avaliação se complementam para se obter a melhor qualidade. A vantagem de um tipo de avaliação sobre outra está na adequação de uso conforme o evento a ser medido (6,7). Ainda os indicadores escolhidos para operacionalização do trabalho de qualidade em saúde podem estar prontos e largamente utilizados, assim como podem ser construídos para responder uma determinada necessidade, o importante é que estes indicadores tenham sua validade comprovada quanto sua confiabilidade ou precisão e reprodutibilidade (5).

O planejamento do trabalho com indicadores de qualidade e o cuidado na sua escolha e aplicação é fundamental para o processo de tomada de decisão, a fim de suportar o gestor em saúde no processo gerencial sem “achismos” e dando credibilidade ao mesmo.

 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Monitoramento e avaliação na política nacional de humanização na rede de atenção e gestão do SUS: manual com eixos avaliativos e indicadores de referencia/ Ministério da saúde. Secretaria de atenção à Saúde, Núcleo técnico da Política Nacional de Humanização – Brasília: Ed. MS, 2006.

2. SILVA, C.P.R. Indicadores para Avaliação de Programas de Controle de Infecção Hospitalar: construção e validação. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2005.

3. FERREIRA, D.P. Indicadores de Saúde: construção e uso. In: CIANCIARULLO, T.I.; CORNETTA, V.K. Saúde, Desenvolvimento: um desafio para os gestores do Terceiro Milênio. São Paulo: Ícone; 2000. p. 259-70.

4. CAMPBELL, S.M.; BRASPENNING, J.; HUTCHINSON, A.; MARSHALL, M.N. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Education and Debate, 2003; 326:816-19.

5. Silva CPR, Nora AM. Indicadores de Qualidade. IN: Leão ER, Silva CPR, Alvarenga DC e Mendonça SHF (organizadoras). Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Caetano do Sul (SP): Yendis Ed., 2008. 302 págs.

6. DONALDSON, M.S. (ed). Measuring the Quality of Health Care. A statement by the National Roundtable on Health Care Quality. Division of Health Care Services. Institute of Medicine. Washington DC: National Academy; 1999. p.1-23.

7. LAST, J.M. A dictionary of epidemiology. 2.ed. Ney York: Oxford University Press; 1988.