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Desde o início da minha experiência com a implementação do Processo de Enfermagem, que vem lá da década de 80, entrei em contato com os termos “Sistema/Sistemática/Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)”. Este último se consagrou na nossa cultura e com o decorrer do tempo passou a ser visto como sinônimo de Processo de Enfermagem, talvez pela influência da teoria das Necessidades Humanas Básicas (1) e do modelo teórico onde o Processo de Enfermagem é descrito como “a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano” (1:35) 
 
Tive muitas dúvidas, fui à busca de respostas e assumi que Sistematização é um termo distinto e mais amplo que Processo de Enfermagem. Inúmeras vezes iniciei palestras, aulas, estudos e orientações de trabalhos sobre o tema, considerando a diferença entre os dois.

Sistematização refere-se ao ato ou efeito de organizar um conjunto de elementos concretos ou abstratos; de ideias logicamente solidárias consideradas nas suas relações; de regras ou leis que fundamentam determinada ciência e fornecem explicação para os fatos, uma teoria ou uma estrutura formada com base num conjunto de unidades inter- relacionáveis, numa ordem que torna mais fácil sua observação e estudo.(2)

Na enfermagem, como vocabulário técnico-científico Sistematização é definida de uma forma ampla, como o ato de dispor elementos de forma racional e coordenada para funcionarem integralmente no atendimento às necessidades de enfermagem do cliente em todos os aspectos relacionados à saúde.(3)        Assim, o termo pode ser entendido como um método, aplicado tanto no manejo de aspectos administrativos, assistenciais, de ensino e de pesquisa em enfermagem.

Já o Processo de Enfermagem, entendo como um instrumento básico de trabalho da enfermagem em qualquer cenário de atenção direta ao paciente/cliente/usuário, orientado pelo menos por uma teoria de enfermagem e composto por etapas ordenadas, seqüenciais, dinâmicas, inter-relacionadas e interdependentes. É utilizado para sistematizar os cuidados dirigidos ao individuo, família ou comunidade.

É importante observar que qualquer instituição de saúde, em qualquer nível: primário, secundário ou terciário, pode ter a assistência de enfermagem sistematizada, ou seja, organizada com protocolos, normas e rotinas, sem, no entanto, ter o Processo de Enfermagem, com todos seus elementos.

A Resolução COFEN 272/2002(4) que explicitou as etapas do Processo de Enfermagem, disposto em lei apenas como Prescrição de Enfermagem (Decreto Lei 94.406/1987 e Lei 7498), foi ótimo apoio para conscientização dos profissionais de enfermagem e equipe de saúde. Senti-me mais protegida e fiquei mais segura quanto ao exercício da assistência enfermagem sistematizada com base neste Processo. Foi um respaldo legal importante no enfrentamento das adversidades inerentes a esta prática e na negociação da autonomia dos enfermeiros no atendimento ao cliente. Porém, mesmo reconhecendo seu valor, na minha experiência administrativa, prática, de ensino e de pesquisa, sempre salientava que usaria conceitos associados de forma diferente.
A Resolução recomendava que a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deveria ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada e deveria ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário nas seguintes fases: Histórico, Exame Físico, Diagnóstico, Prescrição da Assistência, Evolução e Relatório de Enfermagem, cada uma delas com sua definição, com exceção do Relatório de enfermagem.

Sob a minha perspectiva, assistia, ensinava e pesquisava considerando o Processo de Enfermagem em quatro etapas fundamentais, levando em conta o termo disposto em lei (Prescrição) e sua interdependência com fases anteriores e posteriores: Coleta de Dados ou Histórico de Enfermagem, Diagnóstico, Prescrição e Evolução de Enfermagem.

Pela Resolução COFEN 272/2002(4) o Histórico de Enfermagem era uma etapa independente do Exame físico.  Sob minha ótica era e é o primeiro encontro (admissão) do enfermeiro com seu cliente e depois disto ao reentrar no sistema de atenção de enfermagem é atualizado e centrado no motivo da reentrada. É uma fase composta pela integração da Entrevista dirigida e pelo Exame físico que permeia todas as etapas do Processo de Enfermagem, desde o histórico até a Evolução.

No entanto, convém ressaltar que a explicitação do Exame físico, como uma etapa independente do Histórico nesta Resolução, não deixou dúvida quanto a esta atribuição dos enfermeiros nos cenários onde este papel era questionado.

No que se refere ao Diagnóstico de Enfermagem, considerei sua definição limitada, quando descrevia somente a identificação de problemas de enfermagem, embora no final tenha sido observado que o julgamento clínico do cliente se dá mediante os problemas e processos de vida vigentes ou potenciais.

Entendo o Diagnóstico de Enfermagem como um julgamento (decisão) do enfermeiro sobre as reações e comportamentos biopsicosócioespirituais do cliente (indivíduo, família ou comunidade) a uma situação de doença, enfermidade ou estágio de desenvolvimento, que são agrupadas e recebem denominações específicas que refletem basicamente quatro condições: atuais, de risco, de bem-estar e de promoção da saúde. Estes diagnósticos geram intervenções de enfermagem e resultados a serem atingidos.(5-7).

A Prescrição de Enfermagem foi apresentada na Resolução 272(4:2) como “o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua...” e Evolução de Enfermagem como o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente, onde constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Pela minha avaliação, ambas as definições eram pertinentes para a época e centradas nos pontos principais: medidas e avaliação dos resultados dos cuidados prescritos pelo enfermeiro. Porém, não vejo a evolução limitada a 24 horas subseqüentes, o que é válido apenas para pacientes institucionalizados e instáveis. Pacientes crônicos, acompanhados em consultas de enfermagem e em visitas domiciliares podem ter a evolução estabelecida em prazos diferentes.

Descrevo a Prescrição de Enfermagem como o conjunto de cuidados de enfermagem (intervenções e ações) planejados e implementados num determinado período de tempo, em função dos diagnósticos e problemas colaborativos de enfermagem. Esta etapa inclui os Resultados de Enfermagem e o Planejamento da Assistência, privativos dos enfermeiros e a Implementação da assistência planejada, de responsabilidade dos enfermeiros, técnicos e auxiliares. A execução dos cuidados de enfermagem gera as anotações de enfermagem, que correspondem à documentação pontual das reações do cliente durante e/ou após realização dos cuidados. Como o Relatório de Enfermagem previsto na Resolução não tinha definição, considerei que poderia se referir às anotações de enfermagem.

A Evolução de Enfermagem é baseada nas mudanças ocorridas no cliente (individuo, família ou comunidade), considerando como referência os diagnósticos de enfermagem identificados e os resultados dos cuidados implementados, a partir da comparação dos dados de entrevista e exame físico sumários do dia, das anotações, da evolução e outras informações anteriores.

Com a nova Resolução COFEN 358/2009(8) verifiquei que algumas mudanças vieram ao encontro das minhas observações. É um segundo e progressivo momento que acompanha a evolução dos conceitos vinculados ao tema e organiza-os com maior consistência. Na sua análise identifiquei vários diferenciais positivos em relação à Resolução anterior.

O primeiro deles é que Sistematização da Assistência de Enfermagem foi diferenciada de Processo de Enfermagem, sem, no entanto esclarecer claramente se o primeiro é um método, mas pode-se deduzir que sim, já que o segundo é descrito como um instrumento metodológico.

Nesta Resolução a Sistematização da Assistência de Enfermagem é definida como organizadora do trabalho profissional “quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem”. Já o Processo de Enfermagem é considerado “um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional”. (8:3)

O segundo diferencial, é mais um avanço, ao ser determinado no Artigo 3º, que o Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente suas etapas. Isto é fundamental para que os enfermeiros se esforcem para refletir na prática os seus conceitos nucleares: enfermagem, saúde, cliente e ambiente de enfermagem. Eles algumas vezes não parecem nortear a prática de enfermagem, que nestes casos, focaliza apenas as doenças e seus sinais e sintomas.

O terceiro diferencial diz respeito às etapas do Processo de Enfermagem. Pela Resolução COFEN 358/2009(8), são estabelecidas cinco etapas: Coleta de Dados ou Histórico de Enfermagem, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação. Estas etapas estão em sintonia com as fases descritas na literatura internacional e melhoraram a Resolução anterior, mas não privilegiaram o termo Prescrição de Enfermagem, previsto em lei e nem a Evolução, incorporada no cotidiano da prática da enfermagem brasileira. No entanto, elas permitem o ajuste a estes termos.

O quarto diferencial na recente Resolução em relação à anterior é que a Coleta de Dados ou o Histórico de Enfermagem, pela definição, inclui a integração do exame físico e entrevista e permite a inserção da coleta de dados de admissão (Histórico de Enfermagem) e a coleta de dados continua, feita para o acompanhamento do cliente (exame físico e entrevista sumários, diários ou a cada retorno):
“processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença”.(8:2)

O quinto diferencial diz respeito à definição de Diagnóstico de Enfermagem que está mais ampliada, mais aberta e mais coerente com o estágio de desenvolvimento atual do conhecimento neste quesito:
“... processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados”. (8:3)

O sexto diferencial refere-se ao Planejamento de Enfermagem e sua Implementação, que envolvem os resultados, intervenções e ações decorrentes dos diagnósticos identificados. Estas etapas podem ser inseridas na Prescrição de Enfermagem, se este termo for adotado.

O sétimo diferencial é a Avaliação de Enfermagem, que ficou mais clara e coerente com os conceitos vigentes:
“processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem”. (8:3)

Esta definição de Avaliação pode ser aplicada a todo Processo de Enfermagem, desde a primeira até a última etapa. Embora não faça referência ao termo Evolução de Enfermagem também pode sustentar sua conceituação: uma forma de avaliação baseada nas mudanças ocorridas no cliente (individuo, família ou comunidade), considerando como referência os diagnósticos de enfermagem identificados e os resultados atingidos.

A Resolução COFEN 358/2009(8), nos artigos, 4º e 5º, também esclarece outros pontos relativos às atribuições das categorias de enfermagem, que não era componente da resolução anterior.

“Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe à liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas” (8:3)

A ressalva neste aspecto é quanto às atividades privativas dos enfermeiros, que são relacionadas apenas ao Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem. O termo Prescrição não foi utilizado no estabelecimento das etapas do Processo de Enfermagem pela resolução e a meu ver, todas elas são privativas dos enfermeiros, desde o histórico até a Evolução, com exceção da Implementação da assistência de enfermagem planejada.

O último diferencial a ser considerado é pertinente ao Art. 6º que recomenda o registro formal de todo Processo de Enfermagem como uma forma de tornar visível o papel do enfermeiro e sua equipe, contribuindo para o reconhecimento profissional. A enfermagem, principalmente os enfermeiros registram muito pouco do que fazem na assistência direta ao cliente e incorporar esta atividade no cotidiano pode ser o caminho para sua visibilidade e reconhecimento, desde que executada sob os pilares da competência e da qualidade.

Referências
1-Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo (SP): EPU; 1979.
2- Instituto Antônio Houaiss de Lixicografia e Banco de dados da
Língua Portuguesa. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de
Janeiro: Objetiva; 2001.
3- Simoes, C. Vocabulário ténico-científico de enfermagem. In: Simpósio Latino-Americano de Terminologia (2. : 1990 : Brasília); Encontro Brasileiro de Terminologia Técnico-Científica (1. : 1990 : Brasília). Anais. Brasília: IBICT, 1992.
4-CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução 272/2002. Sistematização da assistência de enfermagem – SAE nas Instituições de Saúde Brasileiras. [Rio de Janeiro]: COFEN, [2002]
5- Maria VLR. Elaboração de diagnósticos de enfermagem do paciente coronariano em estado crítico. São Paulo, 1997 [Tese - Escola de Enfermagem da USP].
6- NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermagem 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2009. 
7- CIPE versão 1: Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem / Comitê Internacional de Enfermeiros; São Paulo:Algol Editora, 2007.
8- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução 358/2009. Sistematização da assistência de enfermagem – SAE nas Instituições de Saúde Brasileiras. [Rio de Janeiro]: COFEN, [2002]